Pedro Gullón, epidemiólogo: “La salud pública llegó famélica a la crisis de la covid-19”

Reuniones familiares, cenas, trabajo, ocio nocturno… Quizá el mapa de los rebrotes de la covid-19 en España dé alas a una de las tesis del libro Epidemiocracia (Capitán Swing, 2020), escrito por los médicos Javier Padilla y Pedro Gullón. Ambos, miembros del colectivo Silesia, aseguran en sus páginas que “las epidemias son problemas sociales más que médicos” o, al menos, no solo médicos. 

Padilla y Gullón intentan demostrar cómo el sustrato social en el que crecen las enfermedades es determinante para explicar su expansión. De ahí, su teoría de las crisis ‘matrioshka​’, en las que las calamidades están superpuestas, de la recesión económica de 2008, de la que aún hay consecuencias, hasta esa enorme muñeca que es el colapso medioambiental. ​ 

Es un libro entretenido, que toca diversos temas y da pie a muchas reflexiones en torno a lo que ha pasado. Charlamos con la mitad de los progenitores de la obra. Pedro Gullón (Madrid, 1988) descuelga el teléfono y empieza la conversación con cuartopoder.

-Como médico y epidemiólogo tengo que preguntarle por lo más inmediato: ¿desde su análisis, cómo se está gestionado la desescalda?

-La respuesta que se da a una epidemia siempre depende del sustrato del que parte. En el libro analizamos qué significa esto del sustrato epidémico, que está compuesto por las condiciones económicas, sociales, políticas y sanitarias en las que se produce. En lo sanitario venimos de unos años en los cuales se ha olvidado el papel de la atención primaria y de la salud pública, especialmente, en los servicios de salud. Han llegado famélicos a la crisis de la covid-19. Por eso, nuestra respuesta a principios de marzo pudo ser más limitada. La desescalada tenía el sentido no tanto de que todos nos fuésemos contactando todos poco a poco, sino de que durante un proceso de un mes y medio las comunidades fueran reforzando esos servicios que habían quedado famélicos. Están más reforzados que en marzo, pero tenemos que ver qué capacidad de respuesta tienen.

Cuando la demanda es baja, con pocos casos sospechosos o brotes, parece ser que los servicios de detección están siendo buenos porque la mayoría de brotes se controlan. ¿Qué pasa cuando aumenta la demanda y los brotes y tienen que seguir a todos los contactos? Ahí está la duda sobre si se han reforzado lo suficiente. Lo que ha ocurrido en Lleida, que se ha pasado de los brotes controlados a un aumento de transmisión en la comunidad, nos está diciendo que tenemos que dar una vuelta más a esos refuerzos en las Comunidades Autónomas. A Cataluña y Madrid, por poner dos ejemplos, no han llegado esos refuerzos que se prometieron.

-¿Qué sustrato había en España para que la epidemia se haya extendido tanto?

-Empecemos por el sustrato global. Había dos elementos que creo que ayudan a entender cómo surgió la covid-19. El primero es la invasión de ecosistemas. Llevamos viendo desde los años 80, con los pactos de Washington y en esta nueva fase capitalismo tardío, cómo algunos países han hecho procesos de urbanización ultrarrápidos que terminan invadiendo ecosistemas. Esto deriva en interacciones entre ser humano y naturaleza que no se daban antes y llevan el riesgo de que salten enfermedades de algunos animales al ser humano. Esto provoca situaciones con potencial pandémico. Si a esto le sumamos un mercado global que es totalmente dependiente de los viajes internacionales tanto para el turismo como para los negocios nos encontramos con que un brote surgido en el mercado de Wuhan en dos o tres semanas lo tenemos expandido por el mundo.

En España, seguramente la llegada de viajeros internacionales explique gran parte de por qué ha sido de los países más afectados. No es casualidad que España, Francia e Italia, que son los países europeos que tienen más de 40 millones de visitantes anuales, sean los más afectados en las semanas iniciales de la pandemia. En el fondo, la respuesta y la afectación que ha habido en esta primera oleada tiene que ver con qué situación epidemiológica tenían cuando se decretó el confinamiento. España, Italia y Francia lo tenían muy avanzado. 

-Antes hablábamos de que la salud pública ha llegado famélica a la crisis de la covid-19, pero más allá de las instituciones y en términos de población, ¿tenemos cultura y educación sobre salud pública?

"Aprobamos una Ley general de salud pública en 2011 y la guardamos en un cajón para no aplicarla"

-Ha estado silenciada y ha llegado con menos personal del que debería. Partía de un personal bajo, pero encima en algunos sitios ha sufrido un descenso importante. También aprobamos una Ley general de salud pública en 2011 y la guardamos en un cajón para no aplicarla jamás. Todos estos elementos marcan el interés político que ha habido en potenciar la salud pública y eso luego tiene un reflejo social. La salud pública tiene una circunstancia propia de invisibilidad porque cuando todo se vigila y las enfermedades están controladas es invisible.

Si tiene ese elemento de desconocimiento y las autoridades políticas no lo han puesto en alza es difícil que la sociedad la conozca y sepa cuáles son sus funciones. He tenido que explicar muchas veces qué es un epidemiólogo. La gente me preguntaba por qué soy epidemiólogo si he estudiado medicina. Esto es un reflejo de que es bastante complicado, cuando no ha habido apoyo institucional a estos servicios, que se ponga en valor en la sociedad.

-Ustedes dicen que las epidemias son problemas sociales más que médicos, ¿por qué?

-Defendemos esta tesis porque comprendemos que las crisis epidémicas funcionan como crisis matrioskas, como las muñecas rusas. Primero tenemos una crisis sanitaria de la covid-19, pero a su vez no se puede entender sin la crisis económica y social de 2008-2009. Tampoco se puede entender sin una crisis mayor, que es la climática y esto intercepta con una crisis de cuidados generalizada en el sistema-mundo actual.

Cuando decimos que las epidemias no son problemas sanitarios, sino sociales, quizá tengamos que decir que no son solo sanitarios, sino también sociales, políticos o ecológicos. Su origen es múltiple y no podemos entender la covid-19 sin entender el resto. Cuando enfocamos nuestro marco a lo sanitario, damos respuesta solo a lo sanitario y nos quedamos cortos en esa crisis matrioska en la que surgen las epidemias. 

-¿Tenemos un imaginario individualista de las enfermedades?¿hemos dado una respuesta individualista?

-Creo que las epidemias como la covid-19 nos hacen ver cómo somos interdependientes unos de los otros. Creo que es un valor que ha sido puesto en alza para abordar la covid-19 y para aceptar las medidas poblacionales. El confinamiento expone a personas más jóvenes al riesgo a perder su trabajo o su economía frente a un riesgo pequeño de que les afecte la enfermedad. A cambio, protegen a otras personas. 

No obstante, a pesar de esto también ha habido ejemplos de exclusión de la respuesta a ciertos grupos sociales. Cuando comenzó la desescalada,  dividimos a la población en población productiva y otros dos tipos de población a la que dejamos fuera: la pre-ciudadanía, a los niños y a las personas menores, y a los mayores, los posciudadanos, que como no son productivos han sido olvidados. Utilizamos en el libro la metáfora de un capítulo de la serie Futurama en el que mandan a su persona mayor a un planeta a morir. Parece que hemos mandado a nuestros mayores a morir en residencias, olvidando su autonomía. 

-Ha habido mucha polémica en Madrid por esas órdenes de no mandar a los enfermos mayores de las residencias a los hospitales, ¿cómo valora usted estas decisiones?¿estos triajes son algo a lo que un médico se enfrenta habitualmente? 

"Racionalizar los recursos es una decisión a la que hay que enfrentarse con un debate público"

-Se producen decisiones de priorización en salud siempre. Hay priorización en salud que depende del nivel asistencial. Por ejemplo, en una UCI vamos a priorizar a las personas que tienen más posibilidad de curarse y en atención primaria a las personas más vulnerables que no tienen acceso a otros recursos. Esto es algo normal, habitual.

El problema es que en una pandemia hemos pasado de los criterios de priorización a los de raciocinio. Establecer estos criterios tiene que hacerse de una forma pública porque si no la población no puede aceptarlos. No creo que si sacamos este debate al público la conclusión sea muy diferente de cuando hay una escasez de camas UCI y se prioriza a las personas con más posibilidades de curarse. No hemos tenido este debate y por eso ha habido mucha polémica por lo que hizo la Comunidad de Madrid. También por otras circunstancias. Se usó el principio de raciocinio cuando quizá tenían muchas camas UCI sin usar, no eran claros respecto al criterio, se tenía en cuenta exclusivamente el criterio de edad … Son circunstancias que hacen muy criticable la actuación de la Comunidad de Madrid. Racionalizar los recursos es una decisión a la que hay que enfrentarse. Maryland, en Estados Unidos, tras la Gripe A hizo un ejercicio como este. Con un debate público y con actores sociales se plantearon criterios que socialmente tenían que ser aceptados en caso de escasez de recursos.

-¿Desde su punto de vista, tiene sentido lo que se ha hecho en Madrid de cerrar los centros de atención primaria para hacer un gran hospital de pandemia?

"Deberíamos huir del hospital de pandemia e ir a una respuesta de atención primaria"

-Desde el nuestro no lo tiene. En el libro decimos que una de las respuestas interesantes que se puede dar en las reformas del sistema sanitario es que se debe ser fortalecer lo invisible y flexibilizar lo rígido. Fortalecer lo importante: la atención primaria y la salud pública. Flexibilizar lo rígido es huir de la tentación de construir 200.000 camas UCI más que después no vamos a usar. No podemos tener un sistema sanitario de pandemia para tiempos de no pandemia. Es algo coyuntural. Necesitamos un sistema sanitario que actúe sobre los problemas más prevalentes. Las mayores causas de muerte en España en 2020 siguen siendo las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

Pero al mismo tiempo, el sistema sanitario debe poder enfrentarse a las situaciones de aumento de la demanda. Por eso hablamos de flexibilizar lo rígido. Hablamos de dos valores: universalidad y resilencia, de cómo debe ser de adaptable el sistema. A lo mejor, en lugar de construir un hospital de pandemia o abrir miles de camas UCI más, debemos organizarlas bien para cuando sean necesarias poder tirar de ellas. Eso sí se ha hecho bien en Madrid, que duplicó o triplicó durante el momento agudo de la pandemia. Pero se hizo de manera caótica. No es negativo que en aumento de demanda seamos capaces de transformar nuestro sistema, pero de forma organizada. 

Deberíamos huir del hospital de pandemia e ir a una respuesta de atención primaria. Ocurrió algo irónico. Tenemos un servicio de atención primaria que puede hacer seguimiento telefónico y domiciliario de los casos más leves. En su lugar, construimos un gran hospital en IFEMA para que los leves fueran allí y los médicos de atención primaria tuvieron que dejar sus centros de salud para acudir a ese sitio. Es un sinsentido y una respuesta que no es acorde a nuestro sistema. 

-Uno de las cosas que dicen en el libro es que la mayor parte de los enfermos se ha cuidado en los hogares. Hemos visto muchos vídeos del confinamiento, ¿pero cómo ha sido la enfermedad dentro de las casas?

"Ha habido romantización del confinamiento, pero se ha hablado poco de cómo cuidar con covid-19 en casa"

-Creo que se ha visto muchos vídeos del confinamiento de la gente que no ha tenido covid. Ha habido mucha  romantización e, incluso, un elemento de ficción alrededor de estas personas, pero se ha hablado muy poco de cómo cuidar en el hogar de una persona con covid-19.Ahí se han visto las desigualdades sociales frente a la covid. No es lo mismo cuando tienes un caso positivo en un chalet con dos plantas, con una planta para cada uno e incluso un baño para cada uno, que la situación de una persona que tiene que seguir trabajando para poder vivir, no tiene capacidad de teletrabajar, y vuelve a su hogar y tienen que cuidar a una persona con la que comparte habitación en un piso de 40 metros cuadrados. Estas situaciones han quedado bastantes invisibilizadas en el imaginario público. 

-La crisis de los cuidados parece que no se resuelve, ni siquiera las organizaciones vecinales que han dado asistencia alimentaria en los barrios han dado con la clave. Aún nadie tiene la fórmula para hacer un sistema eficaz de cuidados, ¿qué ocurre en la estructura?

-Se producen cuidados a muchísimo niveles: en el sistema sanitario se dan unos, en los servicios sociales otros y en las redes vecinales otros. A veces la conexión entre ellos es complicada y a veces incluso genera tensiones. Al final del libro intentamos hacer una propuesta: una especie de sistema estatal de cuidados que pudiese integrar esas tres patas: lo sanitario, lo social y lo comunitario, pero siempre poniendo un "pero", que es que lo sanitario no termine fagocitando a los demás. Estamos hablando de una relación de dialogo para intentar llegar a esos lugares donde no llega el Estado más que el Estado acabe fagocitando todos los servicios existentes intentando no dejar a nadie atrás.

- ¿Existe la dicotomía entre salud y mercado?

-Desde luego es una falsa dicotomía. Para que la economía funcione tiene que haber personas sanas que produzcan. Adoptamos un concepto que existe en inglés, y del que no conocemos la traducción al castellano, que dice que la relación entre salud y mercado es un trade off. Tenemos la salud en un polo y la economía en otro polo y van tirando uno de otro. Al final, la realidad se sitúa siempre un poco más cerca del polo o más cerca de otro. Esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de tomar las decisiones políticas, que tienen que valorar dónde se sitúa en cada momento.

En el momento más agudo de la epidemia claramente se ha posicionado todo en la salud, parando la economía productiva, porque la reproductiva y de cuidados no ha parado en ningún momento. En la desescalada parece que se ha intentado alcanzar un equilibrio para que puede haber cierta reactivación económica ajustando un poco la protección de la salud. Al final la reactivación económica tiene que ver con la salud y ésta a su vez con la crisis económica posterior y esta crisis económica posterior tiene que ver con posibles efectos en la salud en los próximos años.Se trata de una relación de trade off, pero también de un ciclo entre economía y salud. 

- Hablando de sistema y enfermedad. En el libro también dedican un capítulo a decir que la ansiedad, cada vez más extendida, no se puede calificar de pandemia porque es esperable, ¿por qué tiene que ser una enfermedad esperable en nuestro modo de vida? 

"En la sociedad capitalista, los problemas de ansiedad son endémicos y esperables"

-Nos ha gustado jugar con conceptos epidemiológicos. Se dice que una enfermedad es pandémica cuando se sale de lo normal o esperado y se dice que una enfermedad es endémica cuando ocurre de manera natural. Nosotros intentamos decir que en la sociedad capitalista, de la velocidad, de la presión, de la competición, los problemas relacionados con la ansiedad son endémicos y esperables. No podemos decir que hay una epidemia de ansiedad, podemos decir que es una enfermedad endémica al sistema en el que vivimos.

Lo contraponemos con el crecimiento de las casas de apuestas, que puede parecer que no es un problema de salud, pero se comporta como una epidemia. Ha habido un crecimiento en los últimos años y va a tener consecuencias en los barrios que conviven con ello. Hay elementos que se producen con tal frecuencia en los sistemas que vivimos que se han convertido en enfermedades endémicas. 

- Ustedes hablan de que la pandemia ha hecho ciudadanos de dos velocidades, lo que llaman la condición de "extraciudadanía". Por un lado, están los ciudadanos y por otro esos grupos que no tiene derechos por "ser", sino por su potencial riesgo para los demás. Ponen de ejemplo a los presos, ¿cómo es posible que la epidemia afecte incluso al concepto de ciudadanía?

- Si me permites compararlo, se ve muy bien con el VIH, cuando construimos conceptos como "nosotros" y los "otros" en una epidemia. Con el VIH se construyó una "otredad", donde las personas con riesgo de tener VIH eran los gays, prostitutas... Siempre otro "tipo" de personas. Se construyeron discursos que alejaron de la condición de ciudadanía y de persona "normal" a todos estos colectivos.

Con la covid-19 se ha ampliado miras y se ha hablado de que todos somos vulnerables, pero también se ha construido un discurso de los otros. Ahora son los temporeros, pero antes se ha hecho con los niños, con la vulneración de los mayores o con los jóvenes como vector de contagio y muchos otros para intentar sacarles de la condición de la ciudadanía completa. 

-Antes hablábamos de la interrelación de las crisis, ustedes relacionan esta pandemia con las crisis europeas, ¿dónde está la relación?

- Al final la UE proporciona un sistema que potencia la generación de este tipo de crisis, pero luego no es capaz de abordarla. Uno de los aspectos más importantes es la legitimidad de la UE: qué falta de respuesta y qué falta de gobernanza hemos tenido en salud pública cuando no ha habido cooperación entre países. Ha sido al final una competición de los países por quedarse con recursos en lugar de cooperar entre ellos. Eso es parte de la crisis de legitimidad europea. A la UE ni se la ha visto ni se la esperaba en los primeros meses de la pandemia. Cuando Italia y España estaban en el momento más agudo, el resto de países no ayudaron, salvo con alguna concesión muy leve. Incluso los respiradores venían de China, no ha habido esa cooperación europea.

Ahora, en la parte de la reconstrucción de la epidemia también hemos visto esta Europa de dos velocidades, donde algunos países han intentado volver a poner condiciones a los países del sur. Por un lado, la UE ha creado un sistema en el cual el sur ha sido la playa de Europa, lo que hace que haya recibido más turistas y por eso fueron de los países más afectados inicialmente por la covid-19. Después, la UE no ha estado en la respuesta inicial y ahora en la fase de reconstrucción se les ha intentado penar con recortes y condiciones a recursos en la reconstrucción. Pone en duda cuál es el papel de gobernanza de la UE y en el bienestar de los ciudadanos. 

-La última parte del libro la dedican a hablar de la necesidad de nuevos derechos, ¿cuáles serían?

-Hay una buena parte del libro que dedicamos a sacar la salud más allá de lo sanitario. Si decimos esto no podemos entender un derecho a la salud como un derecho a la atención sanitaria, tiene que ser un derecho con una concepción más política. Hay cuatro elementos que pueden resumir bastante algunos aspectos que tienen que ver con la salud: el derecho a respirar, a lo próximo, al arraigo y al ocio.

El primero es un derecho muy polisémico, que va desde el derecho a tener un respirador cuando sea necesario, el derecho a llegar a fin de mes y respirar o al aire limpio. Son una serie de elementos relacionados con la salud.

También intentamos hablar del derecho a lo próximo, de un servicio sanitario, a una atención primaria fuerte, a servicios básicos a una vida diaria en 15 minutos.Hablamos de cómo crear ciudades saludables, de ciudades de 15 minutos de las que se ha hablado mucho en París. Se trata de que puedas hacer tu vida diaria en 15 minutos. En vez de culpabilizar al transporte público, deberíamos poder hacer nuestras actividades en zonas más cercanas.

El derecho al arraigo es el derecho a pertenecer a un lugar. Las dinámicas de vivienda y la gentrificación hacen que las personas tengan muy poco arraigo a su lugar y esto tiene consecuencias sobre a qué redes sociales puedes acceder, al tejido social, a las redes vecinales. Lo reclamamos como un derecho a servicios sociales y de salud que pueden estar en tu barrio. 

Por último, hablamos del derecho al ocio porque actúa como un estratificador social. No todo el mundo tiene derecho al ocio ni a los mismos tipos de vacaciones. También reflexionamos sobre el tipo de ocio que tenemos que ofrecer. No es lo mismo que el derecho al turismo o a viajar, sino que significa tener una vida más allá de lo laboral. Entendemos este derecho al ocio como elemento saludable para la salud física y mental.