Salud mental y adolescencia, una doble pugna de credibilidad

Pensamientos autolíticos. Ingreso por contención. Ideas de muerte. ¿Prefieres regresar a casa o ingresar voluntariamente? Y, con apatía, el adolescente dice sí. Sí a frenar esa crisis que no sabe cómo se le ha instalado dentro. Se le ha hecho grande. Sí a un respiro a él y a sus hermanos y a sus padres. No sabe exactamente ni a qué ni a dónde. Dice sí. Sí en el primer ingreso: Todo bien. Sí al segundo ingreso: Empieza el miedo. No a dañarse: a la terapia. No a un posible tercer ingreso: “Si pienso en ello me pongo a temblar”.

“Empezaron los comentarios de que estaba allí para llamar la atención”, cuenta M., aún menor de edad a nivel legal. Me muestra sus dos registros de ingreso. Tipo de ingreso: urgente. Derivado por: Urgencias psiquiátricas. “Que me inventaba o exageraba esos pensamientos para dañar a mis padres”. Pidió cambio de psiquiatra. Dijeron no. Al día siguiente, se gestó un temor. “Mi psiquiatra me dijo que me preparase porque si volvía ella sería quien me atendiera”. Se consideró que había empeorado. Que permanecer en su cuarto, de modo indefinido, era el modo de limitar ese declive.

El padre de M. pudo saber de su aislamiento, aunque en principio el contacto con el exterior durante un ingreso es limitado. M. salió por unas pruebas médicas. Al regresar, valoraron que estaba bien. Le dieron el alta. “Fue una contradicción con haber mandado poco antes que estuviera en mi habitación porque estaba mal”, recuerda al teléfono. Confiesa también que hay partes de las que no guarda memoria. “Salí peor de lo que entré”, sopesa. “Me cuesta pedir ayuda y confiar en personal sanitario”. Hace poco, se fue el psiquiatra de su pueblo y tener que relacionarse con alguien médico que no conoce le genera ansiedad.

En España, los manicomios eran habituales hasta 1985, año en que se inició la Reforma Psiquiátrica. Y no fue hasta 2001 que oficialmente dieron comienzo los ingresos en atención psiquiátrica de niños, niñas y adolescentes si bien desde finales de los años 90, apuntan los afectados, los casos de trastorno de alimentación eran atendidos, sin consentimiento previo, en algunos centros por el área de pediatría operando con un sistema de concesión de privilegios según hitos y comportamientos. José Luis Pedreira Massa, vocal del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, ha vivido esos cambios. De hecho, ha formado parte de los avances en Asturias y abrió la Unidad de Hospitalización del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, en Madrid. “Hubo mucha resistencia dentro del sistema, estos últimos treinta años no hemos parado”. Preguntado sobre si es habitual decir a un paciente que quiere llamar la atención, responde: “Sí, puede ocurrir”. Y en seguida, matiza: “Decirlo a veces es bueno y otras el no decirlo también es bueno”. M. sin embargo insiste: “Yo lo que quiero es visibilizar esta situación”. Se refiere a que, junto a otros chicos y chicas, denuncian malos tratos. “Me dijo que mi actitud era una mierda y que así no iba a llegar a nada en la vida”, comenta un testimonio. “A mi madre le dijo que tenía una enfermedad mental de llamar la atención”, escribe otra, “no tenéis idea de qué sientes en un despacho con cinco personas más y que te digan eso”.

Cuando un menor de edad legal ingresa en un servicio sanitario psiquiátrico, por normativa quien asume su defensa es el Fiscal de Menores al separarse de su núcleo familiar, quienes ceden temporalmente y por causas justificadas su cuidado. Periódicamente, es esta institución la que supervisa la evolución de los ingresos.

Según Massa, doctor de medicina en la única cátedra de psiquiatría infantil de España, en su hospital recibían hasta tres visitas cada semana. Y el derecho a la audiencia, tal y como recoge el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996 y el artículo 24 de la Carta de los derechos fundamentales de Niza en 2000, vinculante desde 2009, puede ejercerse a partir de los once años por el menor. Massa apunta que era un derecho ejercido de manera habitual bajo su supervisión. “Recibía los escritos de los ingresados y les daba curso si consideraba que tenía que dárselo”. La experiencia de M. como testigo en Ciudad Real es otra. “Recuerdo a una niña de unos doce años a la que ingresaron por empujar a una persona en su instituto”, y explica, “el médico vio un síntoma de enfermedad mental”. “La niña tenía problemas de ira pero nada, digamos, fuera de lo normal, me refiero a que podías tratar con ella”. Según M., al quejarse de un programa de televisión que estaban viendo en la sala común, un enfermero llamó niñata y subnormal a la paciente. “Incluso comentó que a ver si adelgazaba, aunque creo que ella no le oyó”. Cuando los padres visitaron a la menor, esta pidió una reclamación, pero el personal no le tomó en serio. “En la práctica puedes reclamar después de salir y si es con tus padres”. “Mis padres no pusieron reclamación pero expresaron quejas. La respuesta fue que era su forma de trabajar”.

“No podemos legislar el estilo de trabajo”, considera Massa, quien se hace eco de lo que numerosos informes e instituciones señalan en tono expositivo: hay profesionales sanitarios que abogan por una aproximación farmacológica y otros, social. Oficialmente se presupone que a todos les une una base biopsicosocial. En la práctica, en cambio, depende. Depende del centro. Del equipo a cargo. De los recursos. Y del caso. M., tras varios días leyendo más experiencias de menores a los que conoce y de hablar con otros que se le han sincerado, concluye: “Cuesta compartir lo que pasa allí porque te tratan de modo que crees que lo que piensas no es verdad, que no vas a recibir apoyo”.

“Soy de la corriente talibán”

Esta falta de credibilidad parte muchas veces del estigma de la salud mental unido a una fase como es la adolescencia, asociada a un fuerte impacto y transición vital. Desde cuartopoder hablamos con una adulta. Una madre. Para saber si su experiencia en el mismo centro infanto juvenil de M. tiene puntos en común. Por cautela, prefiere guardar el anonimato aunque nos muestra, como M, el registro de los tres ingresos de su hija, diagnosticada dentro del espectro autista pero cuyo único término que admite es el de discapacidad intelectual. Esta mujer acompañó, por protocolo, a la entonces menor. “En el segundo encuentro la psiquiatra se presentó del siguiente modo: “Soy de la corriente talibán”. Y concreta que decidió quitarle los fármacos sin deshabituarla. Al preguntar las razones, se sintió tratada como alguien ignorante. “Los psiquiatras tienen la actitud de que cortan el bacalao”.

Admite que tuvo oportunidad de hablar con Fiscalía de Menores pero que, en necesidad ella misma de atención psicológica, respondió que todo entraba dentro de la normalidad. Y recuerda un episodio: “No tendría que haberme callado cuando un auxiliar regañó de muy malas maneras a un chico con discapacidad intelectual por no depositar en el contenedor el pañal que usaba.” Al poco de decirme esta frase, también tiende una mano a los profesionales con buenas prácticas: “Los hay que tienen apego con pacientes, eso también lo quiero decir”. Su experiencia es aún más compleja por cómo se comunica su hija. Y denuncia que ni vio material adaptado a personas con discapacidad, ni sensibilización por parte del personal ni comparte cómo se abordaba la terapia. “En qué les ayuda estar si no cuentan con ellos: ¿en que les medican?¿En que les ponen correas? ¿En que les meten en un cuarto hasta que consideren que pueden salir? No educas ni das alternativa de conducta”. Y zanja: “Es castigo puro y duro.”

Esa falta de inclusión a personas de diversidad funcional, se reafirma esta madre a solas, se traslada no solo a los tres ingresos que vivió junto a su hija sino también son consecuencia de la carencia de recursos a las familias con personas dependientes. Tanto es así que en última instancia, dada la falta de coordinación entre Sanidad, Educación y Bienestar Social y siendo la única persona a cargo de su hija, recurrió a una residencia permanente adaptada a las necesidades de la ya mayor de edad. “Les expliqué que por supuesto que mi hija no estaba en desamparo. La que lo estaba era yo y si no fuese por el movimiento asociativo y entidades sin ánimo de lucro, habría estado durante 18 años incluso más sola”. Un informe de Sanidad de 2014 evidenciaba, de hecho, esa falta de puentes y comunicación dependiendo de cada comunidad autónoma. Para esta madre, titulada en psicología y especializada en discapacidad, inclusión y ciudadanía en parte esta falta de miras causó que, en su caso, en el tercer ingreso solicitara el alta y no volviera más.

“¿A ti te parece justo?”

Se da además la situación de que salud mental perdió recursos. “En los seis años que estuvo M. Rajoy de presidente del Gobierno el gasto del PIB en salud mental pasó del 6,9% al 5,9%”, comenta Massa, quien destaca: “Asturias es una comunidad más pobre que Madrid y, sin embargo, su compromiso es mayor mientras que la capital está la última del ranking”. Muchas de las personas profesionales consultadas admiten que el sistema de salud mental es mejorable. Y que les han llegado los testimonios anónimos compartidos por redes de Ciudad Real. Una sanitaria comenta, sin querer ser entrevistada, que se está evaluando la situación. Antonio Navarro, abogado de Defensor del Paciente especializado en casos de atención psiquiátrica, considera que la atención deja mucho que desear. Y no solo en los tratos vejatorios o inadecuados a menores, que considera no es habitual, sino que menciona una sentencia de una clienta. “La semana pasada supe que le compensaban que hubiera estado a punto de morir por intento de suicidio tras un inadecuado tratamiento de su psiquiatra… Le compensaban con 460 euros, ¿a ti te parece que es justo? Me provoca una profunda indignación”, dice sin contener el enfado en su voz.

Navarro arremete: “El internamiento medio es la pública es de 15 días en casos agudos. Es insuficiente, sobre todo en primavera cuando las personas con trastornos psicóticos lo pasan peor y en otoño, las personas con depresión”. Y preguntado sobre los casos de menores, reitera: “A la gente se la ingresa con una facilidad pasmosa”. Explica que el médico forense dispone de 24 horas para mandar la comunicación al juzgado. Y que preguntarle al paciente conlleva que en esas 24 horas, esa persona está dormida o no sabe ni lo que dice por sobre medicación. Marta Carmona Osorio, presidenta de la Asociación Madrileña de Salud Mental, coincide en esta postura: “La coerción está presente de forma estructural”.

“¿A ti te explicaron tus derechos?”, le pregunto a M. en un mensaje. “A mí me dijeron que estaba bajo su custodia por mi bien y que todas las decisiones las tomaban ellos, tú les podías dar tu opinión pero al final decide el psiquiatra”. Navarro, con 15 años de abogacía en centros psiquiátricos, es mucho más categórico: “Se hacen muchas cosas mal”. Y lo desarrolla: “El Código Civil establece que los pacientes [mayores de edad] pueden solicitar una valoración de otro médico especialista sobre si su ingreso es imprescindible pero no se les informa”. Desde Defensor del Paciente, Carmen Flores, su presidenta, al comentarle el tema del reportaje suspira. “Llevamos años solicitando una ley que proteja a todos los pacientes de salud mental porque hay abusos de poder y, a veces, presentar reclamaciones o no solventa nada o incluso perjudica a los implicados porque quedan a merced de que los profesionales en los centros”.

Una terapeuta con once años de experiencia en psiquiatría y siete en infanto juvenil comenta: “Existen momentos en los que nuestra capacidad de juicio se ha visto mermada”. Y considera que el uso terapéutico de la retirada de privilegios, como por ejemplo poder o no salir del cuarto, no es habitual. “Salud mental no es medidas coercitivas sino entender y expresar emociones pero no siempre es posible por el estado físico-emocional”. A diferencia del testimonio de M. y de la experiencia de Navarro, esta profesional que prefiere mantener el anonimato indica que hay una continua coordinación con padres y Fiscalía de Menores y se informa siempre del derecho a reclamar. Alba Ajo Asensio, enfermera especializada en salud mental, difiere en todo: “Mi experiencia es que la hospitalización breve de salud mental infanto-juvenil se diferencia de la adulta en que las paredes son de colores, el resto me parece igual de carcelario”.

Bajo su parecer, Asensio menciona que los aislamientos amparados por el protocolo son sancionadores, no terapéuticos, e impera la contención antes que el acompañamiento en momentos de crisis. “Llegar a decir que alguien emplea contenciones mecánicas más de lo debido o que actúa en contra de los derechos humanos es difícil o no se da y yo no he llegado a ver que haya consecuencias”, sopesa. Varios de los testimonios de niños, niñas y adolescentes coinciden en que no necesariamente se sentían mejor, sino que aprendían a cumplir lo esperado para poder salir, lo que concuerda con la experiencia de Ajo Asensio: “Al final quieren irse en vez de encontrar un espacio de cuidado donde poder pensar y es más sobre qué tienen que hacer para salir aunque no estén mejor”.

Le pido disculpas a M. porque me ha surgido un imprevisto familiar. Me dice que no pasa nada. Le digo si alguien más querría hablar. Me responde que ha preguntado, pero que muchos se arrepienten porque temen un trato peor si vuelven a ingresar. ¿Y a él, le preocupa? “Yo he acordado con mi psicóloga que pase lo que pase no me mande allí, que lo intentemos todo antes, pero sé que puede pasar por mi enfermedad. Yo solo quiero que esto se visibilice”. A él, saber que más gente, menores y adultos, ha pasado por lo mismo le ha generado malestar, “porque te pones en su piel y tú también lo has vivido”. Pero, también, certeza: “Alivia saber que es un problema de verdad”.

Salud mental para todas

Al testimonio de M. y del resto de sus compañeros, añadimos desde cuartopoder algunos datos relevantes como contexto.

En Unidades de Hospitalización Psiquiátrica como las del Complejo Hospitalario de Navarra, en Pamplona, Juan Gervás, en 'Acta Sanitaria', expone que las sujeciones de pacientes a la cama se dan con más frecuencia en su Unidad Infanto-Juvenil que en la de adultos. Mientras que en la de mayores de edad son uno de cada cinco, en la de niños, niñas y adolescentes fue de uno de cada tres, según la Resolución 1350/2018, de 22 de noviembre, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, tras una solicitud apoyada por las leyes de transparencia. Habiendo casos de contenciones para niños de diez años o menos y de menores con discapacidades intelectuales y motoras, y siendo la duración media de la contención de 28 horas, más que en adultos

Según el último informe de la Organización Mundial de la Salud en 2017, la prevalencia de depresión a nivel mundial en 2015 era del 4,4%. Esta misma entidad estimó que el 5,2% de españoles tenía depresión, lo que supone unos 2,4 millones de personas, con un incremento del 18,4% de 2005 a 2015, cita el Plan de Salud Mental de Castilla-La Mancha 2018-2025. En España, el 4,1% de habitantes tiene trastornos de ansiedad, unos 1,9 millones de personas.

La atención temprana es una de las prioridades que constan en dicho documento, que, además, pone el foco en perspectiva de género y discapacidad: el 80% de mujeres con discapacidad es víctima de violencia, con cuatro veces más riesgo que el resto de féminas. En este medio abordamos salud mental y mujer en una serie de reportajes en 2019. En cuanto a menores, el Síndic de Greuges de Cataluña pone otro dato relevante: cinco de cada cien niños de entre cuatro y 14 años es probable que sufra un problema de salud mental y factores como la desigualdad social influyen. Casos como el de Andreas, en Asturias, evidencian una profunda revisión de medidas como las contenciones mecánicas. Y no olvidar a los menores bajo tutela del Estado, como el joven de 18 años que murió en Tierras de Oria.